Subarachnoid ตกเลือด: อาการสาเหตุและการรักษา

Subarachnoid hemorrhage คือการรั่วไหลของเลือดที่ผลิตในพื้นที่ subarachnoid หลังเป็นส่วนหนึ่งของเยื่อหุ้มสมองสมองและเป็นช่องที่ไหลเวียนของน้ำไขสันหลัง ของเหลวนี้มีหน้าที่ในการปกป้องสมองจากการบาดเจ็บสาหัสมันทำหน้าที่เป็นฟูก

พื้นที่ subarachnoid อยู่ระหว่างชั้น arachnoid และ dura ซึ่งเป็นสองในสามของเยื่อหุ้มสมองสมอง เหล่านี้เป็นเยื่อที่รองรับบำรุงและป้องกันสมองและไขสันหลัง

สาเหตุแรกของการตกเลือด subarachnoid คือการแตกของโป่งพอง (การขยายของผนังของหลอดเลือดแดงหรือหลอดเลือดดำ) นาน ๆ ครั้งมันอาจเกิดจากการจุก arteriovenous

หลอดลมโป่งพองนั่นคือนูนเหมือนถุงในผนังหลอดเลือดแดงเป็นบ่อยที่สุด เหล่านี้สอดคล้องกับ 95% ของโป่งพองที่แตกและอาจทำให้เกิด subarachnoid ตกเลือด

โดยทั่วไปแล้วโป่งพองเกิดจากกิ่งแดงที่ฐานของสมอง พวกเขาสามารถเกิดขึ้นได้ในรูปหลายเหลี่ยมของ Willis (เรียกอีกอย่างว่าวงกลมหลอดเลือดสมอง) หรือใกล้กับมัน โป่งพองที่ใหญ่ที่สุดที่พบในหลอดเลือดสมองกลาง

บริเวณที่ได้รับผลกระทบมากที่สุดคือโป่งพองคือ: รอยต่อของ carotid กับหลอดเลือดแดงหลังการสื่อสารหลอดเลือดแดงที่ใช้สื่อสารทางหน้าและหลอดเลือดแดงในสมองซีกแรกในแยก Sylvian

ภาวะตกเลือด subarachnoid เป็นเงื่อนไขที่สามารถเกิดขึ้นได้อย่างรวดเร็วและเป็นสิ่งจำเป็นที่ผู้ได้รับผลกระทบได้รับการรักษาพยาบาลทันทีเพื่อความอยู่รอดของพวกเขา มันมักจะเกิดขึ้นในคนที่มีอายุระหว่าง 40 ถึง 60 ปี

มีอัตราการเสียชีวิตสูงถึง 30% ในเดือนแรกแม้ใช้การรักษาที่ทันสมัยที่สุด Subarachnoid hemorrhage เป็นภาวะร้ายแรงที่สามารถทิ้งผลที่ตามมาได้ 60% ของผู้ป่วย 40% ของผู้รอดชีวิตยังคงอยู่ในสถานะพึ่งพา

อุบัติการณ์ของการตกเลือด subarachnoid นั้นสูงในสหรัฐอเมริกาฟินแลนด์และญี่ปุ่นในขณะที่นิวซีแลนด์และตะวันออกกลางต่ำกว่า

อุบัติการณ์ต่ำในอินเดียและแอฟริกันแห่งโรดีเซียเมื่อเทียบกับชาวยุโรปซึ่งสามารถอธิบายได้ด้วยอัตราที่ต่ำกว่าของภาวะหลอดเลือดในประชากรเหล่านี้

สาเหตุ

ดังที่ได้กล่าวไปแล้วการแตกของโป่งพองเป็นสาเหตุหลักของการตกเลือด subarachnoid ถึง 85% ของสาเหตุที่ไม่กระทบกระเทือนจิตใจ

สาเหตุอื่น ๆ อาจมีเลือดออกอันเนื่องมาจากความผิดปกติของ arteriovenous, การแข็งตัวของเลือดหรือการใช้สารกันเลือดแข็ง

ตกเลือด subarachnoid ยังสามารถทำให้เกิดการบาดเจ็บบาดแผลเนื่องจากอุบัติเหตุจราจรหรือตก

มีเงื่อนไขต่าง ๆ ที่สัมพันธ์กับการก่อตัวของโป่งพอง saccular ตัวอย่างเช่น: ความดันโลหิตสูง, ภาวะหลอดเลือดแข็งตัว (แข็งของผนังหลอดเลือด), ความไม่สมดุลของหลอดเลือดในวงกลมของวิลลิส, ปวดหัวถาวร, ความดันโลหิตสูงที่เกิดจากการตั้งครรภ์, การใช้ยาแก้ปวดในระยะยาวและประวัติศาสตร์ ญาติโรคหลอดเลือดสมอง

แม้ว่าโป่งพองไม่ได้มีมา แต่กำเนิดแม้ว่าจะมีระดับของการจัดการทางพันธุกรรมในลักษณะของพวกเขาเช่นเดียวกับที่เกิดขึ้นในโรคเนื้อเยื่อเกี่ยวพันอื่น ๆ เป็นที่ทราบกันดีว่าบางครอบครัวมีสมาชิกระดับปริญญาตรีหนึ่งหรือสองคนขึ้นไปที่มีอาการโป่งพอง

หลอดลมโป่งพองอาจพัฒนาเนื่องจากการขาดความต่อเนื่องของกล้ามเนื้อเรียบของชั้นกลางในแฉกของหลอดเลือดแดง ผนังของหลอดเลือดแดงยื่นออกมาผ่านข้อบกพร่องของกล้ามเนื้อและการสร้าง saccular หรือ "ถุง" ถูกสร้างขึ้น

ถุงมีผนังบางของเนื้อเยื่อเส้นใย ในเหล่านี้เป็นก้อนอุดตันและไฟบริน มันถูกนำเสนอเป็นบอลลูนบวมและความร้าวฉานเกิดขึ้นเมื่อมีความดันในกะโหลกศีรษะ สิ่งนี้สามารถปรากฏได้ด้วยเหตุผลหลายประการเช่นความตึงเครียดทางร่างกายหรืออารมณ์การยกของหนักการถ่ายอุจจาระหรือเพศ

ความเสี่ยงของการแตกของโป่งพองแตกต่างกันไปตามขนาดของมัน มีความเสี่ยงน้อยกว่าในผู้ที่น้อยกว่า 3 มิลลิเมตร

ตกเลือด Subarachnoid สามารถเกิดขึ้นได้ทุกเพศทุกวัยแม้บางคนเกิดมาพร้อมกับโป่งพองที่สามารถทำให้เกิด ผู้ป่วยเหล่านี้จะต้องมีการติดตามการแพทย์อย่างต่อเนื่องเพื่อป้องกันและควบคุมภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น

ผู้หญิงมีแนวโน้มที่จะตกเลือด subarachnoid มากกว่าผู้ชาย ปัจจัยเสี่ยงอื่น ๆ ที่เพิ่มโอกาสตกเลือด subarachnoid ได้แก่ การสูบบุหรี่การดื่มสุราและความดันโลหิตสูง

อาการ

ภาวะตกเลือด subarachnoid เป็นเหตุฉุกเฉินทางการแพทย์ที่ต้องการความสนใจอย่างรวดเร็ว บุคลากรสาธารณสุขจะต้องเตรียมพร้อมในการวินิจฉัยและส่งต่อผู้ป่วยไปยังศูนย์เฉพาะทางเพื่อแทรกแซงอย่างมีประสิทธิภาพ

- เมื่อมีอาการตกเลือด subarachnoid จะมีความดันในกะโหลกศีรษะเพิ่มขึ้นอย่างฉับพลัน ตอนแรกมีอาการปวดหัวอย่างรุนแรงและฉับพลัน ผู้ป่วยอธิบายว่าเป็น "อาการปวดหัวที่แย่ที่สุดที่พวกเขาเคยมี" และนั่นอาจนำไปสู่การหมดสติ

- การอาเจียนก็เป็นเรื่องปกติเช่นกันแม้ว่าจะมีอาการคลื่นไส้เสียงหวีดหวัว (ความไวต่อเสียง) และแสง (ความไวต่อแสง) สามารถแยกได้

- โรคลมชักอาจเกิดขึ้นเมื่อกิจกรรมไฟฟ้าของสมองมีการเปลี่ยนแปลง

- ในทางกลับกันอาจมีอาการปวดที่คอ, มึนงงในร่างกาย, ปวดไหล่, สับสน, หงุดหงิดและหงุดหงิด

- ในการตรวจร่างกายคุณสามารถพบความแข็งแกร่งที่คอแม้ว่าบางครั้งจะปรากฏเพียงไม่กี่ชั่วโมงหลังจากการปรากฏตัว

- การเพิ่มขึ้นของความดันในกะโหลกศีรษะสามารถส่งผ่านไปยังพื้นที่ของน้ำไขสันหลังที่ล้อมรอบเส้นประสาทตา สิ่งนี้สามารถนำไปสู่การแตกของหลอดเลือดดำในเรตินาทำให้เกิดการรบกวนการมองเห็น

- ในช่วง 2 หรือ 3 วันแรกอาจมีอุณหภูมิของร่างกายเพิ่มขึ้น แต่แทบจะไม่เพิ่มขึ้นถึง 39 องศา

อาการทางระบบประสาทอื่น ๆ ที่อาจเกิดขึ้นหลังจาก subarachnoid ตกเลือดและแตกต่างกันไปขึ้นอยู่กับตำแหน่งของปากทาง:

- Hemiparesis (ความอ่อนแอเพียงครึ่งเดียวของร่างกาย) โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อมีการโป่งพองในหลอดเลือดแดงสมองอยู่ตรงกลาง

- Paraparesis (ความยากลำบากเล็กน้อยในการเคลื่อนไหวของแขนขาที่ต่ำกว่า): มันสามารถเกิดขึ้นได้เมื่อมีการโป่งพองในหลอดเลือดแดงสื่อสารด้านหน้าหรือหลอดเลือดแดงกระดูกสันหลังผิดรูป

- สมองน้อย ataxia (สูญเสียการประสานงานของกล้ามเนื้อเนื่องจากการมีส่วนร่วมของสมองน้อย): เมื่อมีการผ่าหลอดเลือดแดงกระดูกสันหลัง

- อัมพาตของเส้นประสาทสมองเส้นที่สาม (เส้นประสาทกล้ามเนื้อมีผลกระทบ, รับผิดชอบต่อกล้ามเนื้อตา) มันเกิดขึ้นเมื่อมีโป่งพองในหลอดเลือดแดง carotid ภายในโดยเฉพาะที่จุดเริ่มต้นของหลอดเลือดแดงสื่อสารหลัง

- อัมพาตของทรงเครื่อง (เส้นประสาท glossopharyngeal) และเส้นประสาทสมองที่สิบสาม (เส้นประสาท hypoglossal ที่รับผิดชอบในการประสานงานการเคลื่อนไหวของลิ้น): เมื่อมีการผ่าของหลอดเลือดแดงกระดูกสันหลัง

ประมาณ 25 ถึง 50% ของผู้ป่วยเสียชีวิตในการแตกของโป่งพองครั้งแรก แต่ส่วนใหญ่อยู่รอดและปรับปรุงในนาทีต่อไป vasospasm สมอง (ตีบของหลอดเลือดแดง) อาจเกิดขึ้น 4 ถึง 9 วันหลังจากการแตก

การวินิจฉัยโรค

แม้ว่ามันจะเป็นหนึ่งในภาพทางคลินิกที่พบบ่อยที่สุดในระบบประสาทวิทยาข้อผิดพลาดในการวินิจฉัยเป็นบ่อยมาก มันอาจสับสนกับไมเกรน, เยื่อหุ้มสมองอักเสบ, สมองขาดเลือด, โรคสมองจากความดันโลหิตสูงและความผิดปกติทางอารมณ์

บ่อยครั้งที่มีการตรวจพบอาการตกเลือด subarachnoid เมื่อทำการตรวจร่างกาย แพทย์จะเห็นว่าผู้ป่วยมีปัญหาคอแข็งและการมองเห็น แม้ว่าจะยืนยันสิ่งนี้คุณต้องทำการทดสอบอื่น ๆ

Subarachnoid ตกเลือดถูกวินิจฉัยว่ามีเลือดอยู่ในน้ำไขสันหลัง สิ่งนี้สามารถตรวจพบได้ผ่านทางเอกซเรย์คอมพิวเตอร์หรือการเจาะเอว

ใน 90% ของกรณีสัญญาณนี้สามารถสังเกตได้ถ้าเอกซ์เรย์เสร็จภายใน 24 ชั่วโมงแรก หากการทดสอบนี้เป็นลบควรดำเนินการเจาะเอว สิ่งนี้เป็นการยืนยันการตกเลือด subarachnoid หากมีการตัดออกว่าเรือได้รับบาดเจ็บเมื่อทำการเจาะ

การตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ช่วยในการระบุตำแหน่งของหลอดเลือดโป่งพองและบริเวณที่เสี่ยงต่อการเกิด vasospasm เมื่อมีเลือดจำนวนมากจะมีความเสี่ยงสูงกว่า

หลังจากทำการตรวจเอกซเรย์แล้วควรทำการถ่ายภาพหลอดเลือดในหลอดเลือดสมองทั้งสี่ โดยทั่วไปการทดสอบนี้ไม่ได้แสดงสาเหตุของการตกเลือด แต่ถ้ามีการทำซ้ำในวันต่อไปนี้จะสามารถสังเกตได้จากการโป่งพอง

หากไม่ได้รับการพิสูจน์ว่าเป็นโรคหลอดเลือดโป่งพองควรทำ MRI เพื่อค้นหาความผิดปกติของหลอดเลือดแดงในสมองก้านสมองหรือไขสันหลัง

Electrocardiograms ที่แสดงการเปลี่ยนแปลงหรือการศึกษาอิเล็กโทรไลต์ของเลือดก็ควรทำเช่นกัน นั่นคือการวิเคราะห์เพื่อวัดระดับของแร่ธาตุที่มีอยู่ในเลือดหรือปัสสาวะ

ในทำนองเดียวกันการตรวจสอบ transcranial Doppler (คลื่นเสียงที่อนุญาตให้ภาพของสมองและของเหลวในสมอง) สามารถดำเนินการเพื่อตรวจสอบ vasospasm

เพื่อตรวจสอบว่ามีการตกเลือด subarachnoid การวินิจฉัยแยกโรคเป็นสิ่งสำคัญ กล่าวคือมีความจำเป็นที่จะต้องทำให้แน่ใจว่าจะไม่สับสนกับเงื่อนไขอื่น ๆ เช่นโรคลมชักภาวะเมตาบอลิซึมเมตาบอลิซึมแอลกอฮอล์มึนเมาเนื้องอกที่ก่อให้เกิดเลือดออกเยื่อหุ้มสมองอักเสบเยื่อหุ้มสมองอักเสบ

เครื่องชั่งที่แตกต่างกันยังใช้ในการวัดความรุนแรงของ subarachnoid ตกเลือดตามอาการทางคลินิก ที่พบมากที่สุดคือ Hunt and Hess scale, ฟิชเชอร์สเกลและสเกลของสหพันธ์ศัลยแพทย์ระบบประสาทโลก

การรักษา

การรักษาจะเน้นไปที่การยกเว้นหลอดเลือดโป่งพองหรือหลอดเลือดผิดปกติของการไหลเวียน จะต้องทำทันทีเพื่อป้องกันการกำเริบของเลือด

นี่คือความสำเร็จผ่านการผ่าตัดชะลอหรือลดการไหลเวียนของเลือดในหลอดเลือดแดงที่ได้รับผลกระทบ (embolization)

ซึ่งสามารถทำได้ด้วยบอลลูนที่มีสายสวนเพื่อเปิดหลอดเลือด จากนั้นจะวาง "คอยส์" ซึ่งประกอบด้วยเกลียวโลหะอ่อนขนาดเล็ก พวกเขาถูกนำเข้าสู่ปากทางเพื่อให้การไหลเวียนของเลือดถูกปิดกั้นและป้องกันการแตก

ผู้ป่วยที่ไม่สามารถเข้ารับการผ่าตัดได้ควรได้รับการรักษาจนกว่าจะสามารถผ่าตัดได้ นี่ก็หมายความว่าพวกเขาจะต้องพักผ่อนและมีสายกลาง (สายสวน)

คนที่ทุกข์ทรมานจากการขาดดุลทางระบบประสาทที่สำคัญควรเข้ารับการรักษาในหอผู้ป่วยหนัก มาตรการทั้งหมดควรใช้เพื่อลดความดันในกะโหลกศีรษะรวมถึง hyperventilation การใช้แมนนิทอล (ยาขับปัสสาวะ) และยาระงับประสาท

ผู้ป่วยควรอยู่ในห้องที่มีแสงน้อยโดดเดี่ยวและใช้ยาเพื่อป้องกันอาการท้องผูกและยาแก้ปวดหากจำเป็น

อาการชักอาจเกิดขึ้นที่สร้างโป่งพองใหม่ดังนั้นจึงจำเป็นต้องมีการบริหารยากันชัก

มันอาจจำเป็นต้องรักษา vasospasms สำหรับสิ่งนี้จะใช้ยาเช่น nimopidine หรือ papaverine

อีกเทคนิคหนึ่งคือการขยายตัวของ transluminal (การขยายหลอดเลือดแดงผ่านสายสวนด้วยบอลลูนที่ฟูและยุบ)

vasospasm ยังสามารถรักษาได้โดยการกระตุ้นความดันโลหิตสูงและ hypervolemia สิ่งนี้ควรทำหลังจากการดำเนินการโป่งพองของปากทางเพราะอาจเกิดการ rebleeding

ภาวะแทรกซ้อน

ตกเลือด Subarachnoid ทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนที่ไม่ใช่ทางระบบประสาทที่พบบ่อยที่สุดและสามารถทำให้เสียชีวิต ภาวะแทรกซ้อนเหล่านี้อาจเป็นภาวะหัวใจหยุดเต้น, อาการบวมน้ำที่ปอด, การติดเชื้อที่ปอด, ความผิดปกติของไตและภาวะขาดออกซิเจน (ระดับโซเดียมต่ำ)

ในทางกลับกันภาวะแทรกซ้อนทางระบบประสาทสามารถ:

- Rebreathing: เกิดขึ้นใน 30% ของกรณีในเดือนแรก เมื่อมีการใช้งานซ้ำจะมีอัตราการตาย 70%

- Vasospasm: เป็นสาเหตุสำคัญของการตายใน subarachnoid ตกเลือด

- Hydrocephalus: การเพิ่มขึ้นผิดปกติของปริมาณน้ำไขสันหลังในสมอง มันเกิดขึ้นใน 25% ของกรณี

ความเสียหายทั้งหมดนี้สามารถทำให้เกิดการบาดเจ็บที่สมองโดยการทำลายของเซลล์ประสาท

ขึ้นอยู่กับพื้นที่ของสมองที่ได้รับผลกระทบบุคคลนั้นอาจได้รับผลที่ตามมาเช่นอัมพาตหรืออ่อนแรงที่ด้านใดด้านหนึ่งของร่างกายปัญหาความสมดุลความพิการทางสมอง (ปัญหาการผลิตหรือการเข้าใจคำพูด) .

พยากรณ์

ประมาณ 51% ของคนที่ทุกข์ทรมานจาก subarachnoid ตกเลือดตาย ในขณะที่หนึ่งในสามของผู้รอดชีวิตอาจขึ้นอยู่กับ

การเสียชีวิตส่วนใหญ่เกิดขึ้นใน 2 สัปดาห์ข้างหน้าดังนั้นหลังจากช่วงเวลาดังกล่าวผู้ป่วยมีโอกาสรอดชีวิตมากที่สุด 10% ของพวกเขาก่อนได้รับการรักษาพยาบาลและ 25% ภายใน 24 ชั่วโมงของการตกเลือด นั่นคือเหตุผลที่สำคัญคือต้องไปพบแพทย์ทันที

ระดับของจิตสำนึกของผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษารวมทั้งอายุและปริมาณเลือดจากการตกเลือดเป็นปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับการวินิจฉัยที่ไม่ดี

ระยะเวลาพักฟื้นสำหรับการตกเลือด subarachnoid นั้นยาวมากและภาวะแทรกซ้อนอาจเกิดขึ้นได้หากผู้ป่วยมีอายุมากกว่าหรือมีสุขภาพไม่ดี ในบางกรณีการรักษาไม่ได้รับประกันการปรับปรุงของผู้ป่วยและแม้กระทั่งบางคนตายหลังจากนั้น

ควรเน้นว่าการเอาใจใส่ตั้งแต่เนิ่นๆเป็นสิ่งจำเป็น เมื่อคนนำเสนออาการแรกของเงื่อนไขนี้พวกเขาควรรีบไปที่ศูนย์สุขภาพ