Epicrisis: บริการมันทำอย่างไรและเป็นตัวอย่าง

epicrisis เป็นบทสรุปทางคลินิกที่สมบูรณ์และมีรายละเอียดซึ่งจะทำเมื่อออกจากโรงพยาบาลคนก่อนหน้านี้ สรุปนี้ให้ข้อมูลเกี่ยวกับกระบวนการเข้าโรงพยาบาลตั้งแต่เริ่มต้นของการเจ็บป่วยจนกระทั่งได้รับการแก้ไข มันเทียบเท่ารายงานการแพทย์

มันเป็นความรับผิดชอบของแพทย์ที่เข้าร่วมในการเขียน epicrisis ในเวลาที่ออกจากโรงพยาบาล ความรับผิดชอบนี้สามารถมอบให้กับมืออาชีพที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยเท่านั้น

ประวัติทางคลินิกของผู้ป่วยมีข้อมูลทั้งหมดเกี่ยวกับสถานะสุขภาพปัจจุบันและอดีตของบุคคล ในระหว่างเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลเอกสารนี้มีประโยชน์ทั้งในการทราบเหตุผลในการปรึกษาหารือหรือรับสมัครและวิวัฒนาการของภาพทางคลินิก epicrisis สังเคราะห์ประวัติทางคลินิกจากข้อมูลที่เกี่ยวข้องมากที่สุดในนั้น

เช่นเดียวกับเวชระเบียนใด ๆ Epicrisis มีลักษณะที่เป็นจริงถูกกฎหมายและเป็นความลับ ข้อมูลที่บรรจุจะต้องมีความชัดเจนสอดคล้องกันเชื่อถือได้และตรวจสอบได้เนื่องจากมีความสำคัญต่อผู้ป่วย มันเป็นเครื่องมือที่ช่วยให้คำแนะนำทางการแพทย์ตามมาขึ้นอยู่กับข้อมูลล่าสุดและการปรับปรุง

แม้ว่า Epicrisis จะเคารพเนื้อหาและลำดับของข้อมูล แต่ก็มีความหลากหลายในรูปแบบและรูปแบบการเขียน

มีไว้เพื่ออะไร?

มีข้อดีหลายอย่างที่ทำให้เกิด epicrisis ได้ดี ประโยชน์ของ epicrisis นั้นสัมพันธ์กับสิทธิของแต่ละบุคคลในการรู้สถานะของสุขภาพและขั้นตอนการดำเนินการเพื่อให้บรรลุการปรับปรุงหรือรักษา ในช่วงเวลาออกจากศูนย์โรงพยาบาลผู้ป่วยมีสิทธิที่จะได้รับรายงานทางการแพทย์

- ให้ข้อมูลกับผู้ป่วยเกี่ยวกับความเจ็บป่วยของเขาและการรักษาที่ใช้เพื่อให้บรรลุการรักษาหรือการปรับปรุง

- แหล่งอ้างอิงเพื่อให้แพทย์คนอื่น ๆ รู้ถึงภูมิหลังทางพยาธิวิทยาของแต่ละบุคคลรวมถึงการรักษาก่อนหน้านี้

- มันถือเป็นเครื่องมือที่มีประโยชน์เมื่อมีการสร้างการเรียกร้องหรือการฟ้องร้องสำหรับการทุจริตต่อหน้าที่ (ถูกกฎหมาย)

- เปิดเผยข้อเสนอแนะและคำแนะนำสำหรับการรักษาผู้ป่วยนอกและการบำรุงรักษาสุขภาพ

คุณสมบัติ

- จะต้องมีวัตถุประสงค์ เนื้อหาของ epicrisis จะขึ้นอยู่กับเวชระเบียนที่ให้ไว้โดยประวัติทางการแพทย์ คุณต้องไม่มีข้อมูลที่เป็นเท็จหรือเพิ่มเนื้อหาเพิ่มเติมไปยังที่ระบุไว้ในเอกสารอื่น ๆ

- การเปิดรับแสงที่ชัดเจน แม้จะมีภาษาทางการแพทย์ แต่เนื้อหานั้นจะต้องตีความและเข้าใจได้ง่าย

- เชื่อมโยงกัน ลำดับเหตุการณ์ของโรคที่เป็นลายลักษณ์อักษรจะต้องเกี่ยวข้องกับความเป็นจริงในแง่ของวิวัฒนาการและเหตุการณ์

- จริง ข้อมูลที่ให้ไว้โดย epicrisis จะต้องตรงกับข้อมูลที่ได้รับจากผู้ป่วยและบันทึก ความคิดเห็นของแพทย์และการประเมินผลที่เป็นลายลักษณ์อักษรควรได้รับการเปิดเผยโดยไม่มีการดัดแปลง

- เอกสารทางกฎหมายทางการแพทย์ ทั้งประวัติและ epicrisis ประกอบด้วยการสนับสนุนของพระราชบัญญัติแพทย์ที่ดำเนินการกับผู้ป่วยแต่ละราย การดำเนินการทางกฎหมายใด ๆ - เช่นคดี - จะพิจารณาข้อมูลที่มีอยู่ในเอกสารเหล่านี้

เป็นอย่างไรบ้าง?

epicrisis จะต้องขึ้นอยู่กับข้อมูลที่มีอยู่ในประวัติศาสตร์ทางคลินิก เนื้อหาต้องเป็นภาพสะท้อนที่แท้จริงของข้อมูลที่ได้รับจากเอกสารดังนั้นความเที่ยงธรรม ดังนั้นจึงไม่ยอมรับการเปลี่ยนแปลงหรือแก้ไข การจัดทำรายงานทางการแพทย์ของการปล่อยสอดคล้องกับแพทย์ที่เข้าร่วม

ข้อมูลทั่วไป

เอกสารจะต้องจัดทำในรูปแบบที่ระบุสถาบันสุขภาพ โครงสร้างของ epicrisis จะต้องมีการระบุที่ถูกต้องของผู้ป่วยรวมถึงชื่อเต็มเพศอายุบัตรประชาชนและที่อยู่อาศัย เป็นสิ่งสำคัญในการบันทึกวันออกเดินทาง

ประวัติทางคลินิก

- เหตุผลในการให้คำปรึกษาและสรุปโรค

- การวินิจฉัยชั่วคราวที่เขาเข้ารับการรักษาที่ศูนย์สุขภาพ

- เวลาเข้ารักษาในโรงพยาบาลโดยระบุวันที่แน่นอนในการเข้าและออก

วิวัฒนาการ

สิ่งนี้จะอธิบายในลักษณะของโรคระหว่างการรักษาในโรงพยาบาล

- สถานะทางคลินิกของผู้ป่วยในระหว่างการรักษาในโรงพยาบาล

- ผลลัพธ์ของการทดสอบทางการแพทย์เสริมเช่นห้องปฏิบัติการภาพและการทดสอบพิเศษ

- การเปลี่ยนแปลงในการวินิจฉัยเนื่องจากการประเมินผลเพิ่มเติมหรือผลการทดสอบ

- ภาวะแทรกซ้อนในช่วงที่เข้ารักษาตัวในโรงพยาบาล

- การค้นพบของโรคอื่น ๆ หรือเงื่อนไขทางคลินิกแตกต่างจากผู้ที่กระตุ้นการรับเข้าเรียน

การรักษา

ครอบคลุมการรักษาที่ได้รับโดยคำนึงถึงการดูแลทางการแพทย์และยาที่ใช้ การรักษานี้สามารถทางเภสัชวิทยาและไม่ได้ทางเภสัชวิทยา

ขั้นตอนอื่น ๆ เช่นการรักษาที่ดำเนินการและการผ่าตัดเล็กน้อยรวมอยู่ด้วย ในกรณีของการผ่าตัดจะต้องระบุประเภทของการแทรกแซงที่ดำเนินการ

ข้อสรุป

มันรวมถึงการตัดสินทางการแพทย์หรือข้อสรุปหลังการรักษาในโรงพยาบาล สิ่งนี้จะกำหนดผลลัพธ์สุดท้ายของสถานะสุขภาพของผู้ป่วย:

- การรักษารวม

- การรักษาบางส่วน

- ความคงอยู่ของภาพทางคลินิกหรือการพิจารณาว่าเป็นกระบวนการเรื้อรัง

- การพยากรณ์โรคหากไม่มีการปรับปรุงหรือเป็นโรคเรื้อรัง

คำแนะนำ

- เภสัชวิทยาเปิดเผยยาชั่วคราวหรือยาถาวรที่ควรได้รับ

- ไม่ใช่ยา อาหารคำแนะนำการออกกำลังกายระบอบการปกครองส่วนที่เหลือ

- การปรึกษาแพทย์ครั้งต่อไปโดยแพทย์หรือบริการการรักษา นี่คือการตรวจสอบสถานะสุขภาพหลังจากปล่อย

- อ้างอิงถึงผู้เชี่ยวชาญซึ่งเกิดขึ้นในกรณีของโรคที่วินิจฉัยในระยะเวลาที่โรงพยาบาล

- กายภาพบำบัดและการฟื้นฟูสมรรถภาพเมื่อจำเป็น

- ทุพพลภาพชั่วคราวหรือถาวร ข้อสรุปที่สอดคล้องกับผลสืบเนื่องทางร่างกายหรือจิตใจของโรค

ในที่สุดรายงานจะต้องมีการระบุของแพทย์ที่เข้าร่วมลายเซ็นที่เขียนด้วยลายมือของเขาเช่นเดียวกับข้อมูลที่เกี่ยวข้องของวุฒิการศึกษาระดับมืออาชีพของเขา ตราประทับและลายเซ็นของที่อยู่ของสถาบันจะเป็นการรับรองรายงานที่ทำ

ตัวอย่าง

โรงพยาบาล SCDJ

epicrisis

ผู้ป่วย: Juan Pérez

อายุ: 40 ปี

ใบรับรอง: 18181818

วันที่: 06/16/2018

ที่อยู่: Main street # 12 Avenida Independencia เมืองต้นกำเนิด

สรุปทางการแพทย์

เหตุผลในการปรึกษา: ปวดท้อง, คลื่นไส้, อาเจียน, อุณหภูมิสูงขึ้น.

การเจ็บป่วยในปัจจุบัน: ผู้ป่วยชายอายุ 40 ปีได้รับการปรึกษาเนื่องจากโรค 3 วันที่มีอาการปวดท้องอย่างรุนแรงใน epigastrium ฉายรังสีภายในเวลาไม่กี่ชั่วโมงเพื่อไปสู่อุ้งเชิงกรานอุ้งเชิงกรานที่ถูกต้อง ไม่ระบายความร้อนด้วยเหตุผลว่าทำไมมันถึงศูนย์นี้

การวินิจฉัยชั่วคราวของรายได้

1- หน้าท้องเฉียบพลันผ่าตัด

2- ไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลัน

วันที่เข้า: 06/14/2018

วันที่ออกเดินทาง: 06/59/2018

วันที่โรงพยาบาล: 3

วิวัฒนาการ

ผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษามีอาการคงอยู่ ระบุอาหารที่แน่นอน, ความชุ่มชื้น, การสอบพาราเซลและการประเมินผลโดยการผ่าตัด ห้องปฏิบัติการสรุปโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวด้วยจำนวน 18, 000 x mm3 ที่มีการเบี่ยงเบนตรงไปทางขวา

การประเมินผลโดยการผ่าตัดยืนยันการวินิจฉัยโรคไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลันดังนั้นการประเมินก่อนผ่าตัดฉุกเฉินและการผ่าตัดจะถูกร้องขอ

หลังผ่าตัดโดยไม่มีภาวะแทรกซ้อน การประเมินหัวใจและหลอดเลือดแสดงตัวเลขความดันโลหิตสูงซึ่งได้รับการดูแลจนถึงเมื่อวานนี้ที่ต้องใช้ยาลดความดันโลหิต

สำหรับการปรับปรุงภาพทางคลินิกในวันนี้ดังนั้นเขาจึงตัดสินใจปลดประจำการ