เหตุการณ์ Quasifalla: ลักษณะและตัวอย่าง

เหตุการณ์กึ่งผิดพลาดที่ เรียกว่าเกือบจะล้มเหลวหรือเสมือนล้มเหลวคือการกระทำใด ๆ ที่อาจทำให้เกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ แต่โชคดีหรือเกิดจากการแทรกแซงที่ทันเวลาไม่ได้เกิดขึ้น ในบางวรรณกรรมมันก็ถือว่าเป็นข้อผิดพลาดทางการแพทย์ที่ quasifalla แม้ว่ามันจะมีตัวตนไม่ได้ระบุดังนั้นจึงไม่มีการบันทึก

การระบุและวิเคราะห์ quasifallas ช่วยให้สามารถระบุจุดอ่อนที่เป็นไปได้ในระบบการดูแลสุขภาพและจุดแข็งของมันเนื่องจากองค์ประกอบบางส่วนของระบบดังกล่าวสามารถระบุและหยุดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ได้

ในทางกลับกันเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ก็คือความเสียหายที่ผู้ป่วยได้รับในระหว่างกระบวนการรักษาพยาบาลทำให้โรงพยาบาลยืดเยื้อและ / หรือทุพพลภาพนานขึ้น

เงื่อนไขของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์และความล้มเหลวกึ่งมักใช้ในระบบการควบคุมคุณภาพการดูแลสุขภาพเพื่อแก้ไขปัญหาความปลอดภัยของผู้ป่วยและการจัดการความเสี่ยงของโรงพยาบาล

คุณสมบัติหลัก

ในด้านสุขภาพการลงทะเบียนของเหตุการณ์ quasifalla เป็นสิ่งสำคัญมากเนื่องจากการค้นหาคุณภาพของการดูแลและความปลอดภัยของผู้ป่วย ลักษณะที่เกี่ยวข้องที่สุดของเหตุการณ์ quasifalla มีดังต่อไปนี้:

- เหตุการณ์เสมือนล้มเหลวอาจเป็นอันตรายต่อผู้ป่วย

- เมื่อตรวจพบก่อนที่จะมีเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์เกิดขึ้นอนุญาตให้ระบบสุขภาพกำหนดความแข็งแรงของมัน

- การศึกษาบางอย่างชี้ให้เห็นว่าเหตุการณ์ quasifallas มีสองประเภท: สิ่งที่ตรวจพบก่อนถึงผู้ป่วยและผู้ที่เข้าถึงผู้ป่วย แต่ไม่ก่อให้เกิดความเสียหาย

- การเกิดซ้ำของเหตุการณ์บ่งบอกถึงความน่าจะเป็นที่สำคัญของผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์ร้ายแรงซึ่งแสดงให้เห็นว่ามีความล้มเหลวในการดำเนินงานในการควบคุมการดูแลสุขภาพ

- เหตุการณ์ประเภทนี้มีสถิติบ่อยกว่าเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ถึงแม้ว่าเหตุการณ์ส่วนใหญ่จะไม่ได้ลงทะเบียนเช่นนี้

- ปัจจัยที่มีอิทธิพลหรือองค์ประกอบในเหตุการณ์ประเภทนี้คือ: ความเป็นไปได้ของข้อผิดพลาดของมนุษย์ความซับซ้อนของการรักษาหรือขั้นตอนและข้อบกพร่องของระบบสุขภาพ

ความผิดพลาดของมนุษย์

เกี่ยวกับความผิดพลาดของมนุษย์ในด้านสุขภาพถือว่าเป็นเรื่องที่น่าสนใจอย่างมากเพราะแม้ว่าผู้เชี่ยวชาญด้านสุขภาพจะมีคุณสมบัติและอุทิศตนมากที่สุด แต่ทำงานในระบบที่ไม่สมบูรณ์

มันตามมาว่าการควบคุมความเสี่ยงของผู้ป่วยและการบันทึกความผิดพลาดในระบบนั้นมีความสำคัญอย่างยิ่ง

ความซับซ้อนไม่ได้มีความหมายเหมือนกันกับประสิทธิภาพ

ระบบจะต้องได้รับการออกแบบในลักษณะที่ง่ายต่อการทำสิ่งที่ถูกและยากที่จะทำผิดพลาด อย่างไรก็ตามมันไม่ได้หมายความว่ามันจะต้องมีความซับซ้อนเนื่องจากระบบที่ซับซ้อนยิ่งขึ้นจากมุมมองของระบบนั้นมีแนวโน้มที่จะเกิดข้อผิดพลาดได้ง่ายขึ้น

ระบบการดูแลสุขภาพที่จำนวนของขั้นตอนที่จะดำเนินการลดลงและที่มีการควบคุมของตัวแปรและการกระทำที่ชัดเจนจะหลีกเลี่ยงข้อบกพร่องที่อาจแฝงอยู่ในนั้น

การลงทะเบียนของแต่ละเหตุการณ์ quasifalla ในระบบใด ๆ ควรได้รับคำสั่งแม้ว่าจะถูกละเว้นบ่อยครั้ง สถานการณ์นี้นำไปสู่ความล้มเหลวในการตรวจสอบข้อบกพร่องของระบบภายใต้การศึกษาและสถานการณ์นี้กลายเป็นเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เป็นไปได้ต่อไป

ตัวอย่างของเหตุการณ์ quasifallas

ตามที่อธิบายไว้ข้างต้นการศึกษาบางอย่างเกี่ยวกับเรื่องการจำแนกเหตุการณ์ quasifallas เป็นสองประเภท: ที่ตรวจพบก่อนที่จะถึงผู้ป่วยและผู้ที่มาถึงผู้ป่วย แต่ไม่ก่อให้เกิดความเสียหาย

ขึ้นอยู่กับสิ่งนี้การตรวจพบก่อนถึงผู้ป่วยอาจเกิดขึ้นได้เนื่องจากความแข็งแกร่งของระบบเดียวกันและการควบคุมที่วางแผนโดยองค์กรหรือโดยการแทรกแซงที่ไม่ได้วางแผนไว้ (โอกาส)

กรณีที่ 1

ผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลและพิจารณาในห้องพักรวม

พยาบาลที่ปฏิบัติหน้าที่เตรียมความพร้อมในการจัดการยาที่แพทย์ผู้รักษาตัวระบุไว้ แต่ให้ยาแก่ผู้ป่วยรายอื่นในห้องโดยไม่ได้ตั้งใจ

ผู้ป่วยรายอื่นตระหนักดีว่าสิ่งเหล่านี้ไม่ใช่ยาของเขาเขาไม่ได้พาพวกเขาไปและเขาเตือนพยาบาลเพื่อให้ยาสามารถใช้กับผู้ป่วยที่ถูกต้องได้

สถานการณ์นี้แสดงถึงความเป็นไปได้สูงที่จะเกิดความเสียหายเนื่องจากผู้ป่วยที่มีความบกพร่องทางสติปัญญาหรือมีสติน้อยกว่าอาจใช้ยาผิดชนิดได้

กรณีที่ 2

บุคคลที่อยู่ในความดูแลของร้านขายยาของโรงพยาบาลเมื่อทำการจ่ายยาของผู้ป่วยให้สังเกตในระบบที่กล่าวว่าผู้ป่วยกำลังใช้ยาตัวอื่นที่แสดงถึงข้อห้ามที่เป็นที่รู้จัก

เขาตัดสินใจที่จะไปพบแพทย์ผู้ดูแลแจ้งให้เขาทราบว่าหนึ่งในแพทย์ที่ปฏิบัติหน้าที่ได้กำหนดยาที่ต้องห้ามและขออนุมัติให้ออกจากการร้องขอ

แพทย์เห็นด้วยกับเกณฑ์และดำเนินการกับการยกเลิกใบสั่งยาเนื่องจากเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จะไม่เกิดขึ้นเนื่องจากการควบคุมดำเนินการกับระเบียนก่อนหน้าในระบบยาของผู้ป่วย

กรณีที่ 3

ผู้ป่วยที่หมดสติมาถึงที่ห้องฉุกเฉินโดยไม่มีครอบครัวหรือสหาย ในการดูแลก็ตัดสินใจที่จะใช้ยาที่อยากรู้อยากเห็นมันแพ้

แพทย์ประจำบ้านคนหนึ่งตระหนักและใช้ยาทันทีเพื่อบรรเทาอาการแพ้ สิ่งนี้จะให้โดยไม่ก่อให้เกิดความเสียหายต่อผู้ป่วยหรือส่งผลต่อการฟื้นตัวในครั้งต่อไป

หลายเหตุการณ์เหล่านี้ไม่ได้ถูกบันทึกไว้ การรายงานและการควบคุมเหตุการณ์กึ่งผิดปกติอย่างเหมาะสมเพื่อหลีกเลี่ยงความเป็นไปได้ของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกิดขึ้นในการดูแลของผู้ป่วย

หัวข้อที่น่าสนใจ

เหตุการณ์แมวมอง