เหตุการณ์แมวมอง: ลักษณะความแตกต่างกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์และตัวอย่าง
เหตุการณ์แมวมอง เป็นสถานการณ์ที่ไม่คาดคิดไม่เกี่ยวข้องกับประวัติศาสตร์ธรรมชาติของโรคซึ่งทำให้ความสมบูรณ์ของร่างกายสุขภาพและแม้แต่ชีวิตของผู้ป่วยที่มีความเสี่ยง โดยทั่วไปแล้วเหตุการณ์แมวมองเกี่ยวข้องกับการปฏิบัติงานของบุคลากรสุขภาพ
เหตุการณ์เหล่านี้ส่วนใหญ่เกี่ยวข้องกับข้อผิดพลาดของมนุษย์หรืออุปกรณ์ในระหว่างกระบวนการดูแลสุขภาพ ความสำคัญของการระบุเหตุการณ์แมวมองที่ถูกต้องคือสิ่งที่หลีกเลี่ยงไม่ได้เมื่อใช้โปรโตคอลการกระทำที่ถูกต้อง เป้าหมายคืออัตราการเข้าหาศูนย์
เหตุการณ์ของ Sentinel นั้นมีผลกระทบทางจริยธรรมและทางกฎหมายต่อพนักงานและสถาบัน แม้ว่าการกระทำของแพทย์ทุกคนมีความรับผิดชอบส่วนบุคคลสถาบันต้องรับประกันความปลอดภัยของผู้ป่วย สำหรับสิ่งนี้พวกเขาใช้โปรโตคอลการดำเนินการในแต่ละกรณีรวมถึงมาตรการกำกับดูแลที่เพียงพอ
คุณสมบัติหลัก
เพื่อให้เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ได้รับการพิจารณาให้เป็นเหตุการณ์ยามรักษาการณ์ต้องมีคุณสมบัติพื้นฐานสองประการ:
- สร้างความเสียหายหรือเป็นอันตรายต่อสุขภาพหรือชีวิตของผู้ป่วย
- เกี่ยวข้องกับกระบวนการในระหว่างกระบวนการดูแลสุขภาพแม้ว่ามันจะไม่ใช่กระบวนการทางการแพทย์ในตัวเอง
ในแง่นี้ประเด็นแรกมีความสำคัญมากเนื่องจากมีแนวโน้มที่จะจัดทำรายการข้อผิดพลาดใด ๆ ในระหว่างการดูแลผู้ป่วยเป็นเหตุการณ์แมวมอง แต่ไม่มีนัยสำคัญและไม่ถูกต้อง
มันทำให้เกิดความเสียหายหรือทำให้ผู้ป่วยมีความเสี่ยง
นำกรณีของผู้ช่วยห้องปฏิบัติการที่จะไปรับตัวอย่างเลือดและไม่สามารถทำได้ในการเจาะครั้งแรกจำเป็นต้องลองอีกสองครั้ง
ไม่ต้องสงสัยเลยว่าสิ่งนี้สร้างความรู้สึกไม่สบายให้กับผู้ป่วย แต่ไม่ว่าในกรณีใดก็ตามจะส่งผลเสียต่อสุขภาพหรือชีวิตของพวกเขาดังนั้นจึงไม่สามารถจำแนกได้ว่าเป็นเหตุการณ์ยามรักษาการณ์
ในทางตรงกันข้ามเรามาดูกรณีที่ผู้ป่วยที่ได้รับการบอกเฮปาริน 3 หน่วยและได้รับอินซูลิน 3 หน่วยเพราะขวดสับสน
ในกรณีนี้การบริหารอินซูลินสามารถทำให้ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำในผู้ป่วยที่ไม่ใช่โรคเบาหวานและอาจนำไปสู่ความตาย ดังนั้นนี่เป็นเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น
เกี่ยวข้องกับการกระทำที่กระทำเพื่อการดูแลสุขภาพของผู้ป่วย
หากผู้ป่วยตกจากเตียงที่บ้านเพื่อรับยามันเป็นเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ แต่ถ้าการตกเกิดขึ้นจากโต๊ะขณะที่ไปที่โต๊ะเอ็กซ์เรย์มันเป็นเหตุการณ์ยามรักษาการณ์
อย่างที่คุณเห็นในทั้งสองกรณีมันเป็นฤดูใบไม้ร่วงและในทั้งสองกรณีก็ไม่เป็นการกระทำในทางการแพทย์ (การฉีดการผ่าตัดการศึกษาและอื่น ๆ ) อย่างไรก็ตามในกรณีที่สองมันเป็นเหตุการณ์ยามรักษาการณ์เนื่องจากมันเกิดขึ้นในการถ่ายโอนภายในสถาบันสุขภาพเพื่อดำเนินการศึกษาที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพ
เนื่องจากฤดูใบไม้ร่วงสามารถทำให้เกิดความเสียหายต่อสุขภาพและชีวิตของผู้ป่วยฤดูใบไม้ร่วงที่สองเป็นไปตามเงื่อนไขทั้งสองเพื่อให้มีคุณสมบัติเป็นเหตุการณ์แมวมอง
ความแตกต่างระหว่างเหตุการณ์แมวมองกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์
เหตุการณ์แมวมองมีลักษณะโดยการสร้างขึ้นภายในกรอบของการแทรกแซงทางการแพทย์และขึ้นอยู่กับเงื่อนไขของสภาพแวดล้อมทางการแพทย์และประสิทธิภาพการทำงานของบุคลากรด้านสุขภาพ
ในทางตรงกันข้ามเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์มีตัวแปรที่เชื่อมโยงกับผู้ป่วยและปฏิกิริยาของเขา (ตัวแปรชีวภาพ) เช่นเดียวกับองค์ประกอบด้านสิ่งแวดล้อมที่อยู่นอกเหนือการควบคุมของบุคลากรสาธารณสุข
เหตุการณ์แมวมองที่พบมากที่สุด
ดังที่ได้กล่าวไปแล้วเหตุการณ์แมวมองเกี่ยวข้องกับความผิดพลาดของมนุษย์หรือความล้มเหลวทางเทคนิคในระหว่างการดำเนินการของการกระทำโดยตรงหรือโดยอ้อมที่เกี่ยวข้องกับการดูแลสุขภาพ
ในขณะที่เหตุการณ์แมวมองบางอย่างสามารถจัดเป็นการทุจริตต่อหน้าที่ทางการแพทย์อื่น ๆ ไม่ได้ ด้วยเหตุผลนี้บางครั้งคำศัพท์ทั้งสองจะสับสนเมื่อในความเป็นจริงพวกเขาทับซ้อนกันในบางจุด แต่ไม่เหมือนกัน
ท่ามกลางเหตุการณ์แมวมองที่พบบ่อยที่สุดคือ:
- คนไข้ตกหล่น
- การบาดเจ็บที่เกิดจากอุปกรณ์ทำงานผิดปกติ
- การทำศัลยกรรมผิดสถานที่
- ทำตามขั้นตอนที่ผิดพลาด
- ความล่าช้าในการดำเนินการรักษาสำหรับสถานการณ์ใด ๆ
- ความสับสนในการบริหารยา
- การบริหารผลิตภัณฑ์เลือดที่มีไว้สำหรับผู้ป่วยรายอื่น
- สิ่งบ่งชี้และ / หรือการบริหารยาที่ห้ามใช้
รายการนี้มีความยาวและสามารถขยายออกไปอีกได้โดยครอบคลุมการกระทำทางการแพทย์และการแพทย์ที่หลากหลาย นี่คือเหตุผลที่การตรวจสอบและควบคุมเหตุการณ์แมวมองมีความสำคัญมาก
ในทำนองเดียวกันการพัฒนาโปรโตคอลที่มุ่งหลีกเลี่ยงข้อผิดพลาดของมนุษย์และความล้มเหลวของอุปกรณ์มีความสำคัญสูงสุด เป้าหมายสำหรับเหตุการณ์แมวมองที่จะเข้าใกล้ศูนย์
ตัวอย่าง
ตัวอย่างของเหตุการณ์ยามรักษาการณ์คือ:
- ผู้ป่วยถูกตัดด้วยแผ่นล้อรถเข็นที่หลวม
- ใช้ตาขวาแทนทางซ้าย
- มีการพยายามทำการบาดเจ็บอย่างสมบูรณ์เมื่อมีการระบุการควบคุมความเสียหาย
- ผู้ป่วยที่มีไส้ติ่งอักเสบดำเนินการ 24 ชั่วโมงหลังจากเข้ารับการรักษาเนื่องจากไม่มีวัสดุหรือบุคลากรที่จะทำการผ่าตัดมาก่อนถึงแม้ว่ามันจะถูกระบุให้ดำเนินการโดยเร็วที่สุด
- ผู้ป่วยที่ได้รับอินซูลินแทนเฮปาริน
- อาจเป็นไปได้ว่าการกระจุกดาวทรงกลมทั้งสองมาถึง: A สำหรับผู้ป่วย 1 และ B สำหรับผู้ป่วย 2 แต่เมื่อถูกวางไว้จะมีการตรวจสอบความล้มเหลว
- ผู้ป่วยที่รู้จักกันในชื่อแพ้เพนิซิลลินได้รับยาปฏิชีวนะนี้
เสมือนความผิด
ในที่สุดมันเป็นสิ่งสำคัญที่จะพูดถึงข้อบกพร่องเสมือน สิ่งเหล่านี้ไม่มีอะไรมากไปกว่าเหตุการณ์ของ Sentinel ที่อาจหลีกเลี่ยงได้เนื่องจากโปรโตคอลการควบคุมและการควบคุมดูแลทำงานได้อย่างถูกต้อง
ยกตัวอย่างสองเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นทั่วไปที่กล่าวถึงก่อนหน้านี้ อาจเป็นได้ว่าผลิตภัณฑ์เลือดกำลังได้รับการจัดการกับผู้ป่วยที่ผิด อย่างไรก็ตามเนื่องจากหมายเลขการถ่ายต้องได้รับการลงนามโดยแพทย์พยาบาลและตัวเร่งปฏิกิริยาชีวภาพซึ่งเป็นหนึ่งในผู้รับผิดชอบที่สังเกตเห็นและแก้ไขข้อผิดพลาด
สามารถนำไปใช้กับการผ่าตัดตาผิดได้เช่นเดียวกัน ในกรณีนี้คิดว่าตาขวากำลังจะเปิดใช้งาน แต่ในรายการตรวจสอบของนักดนตรีและวิสัญญีแพทย์เป็นไปได้ที่จะยืนยันว่าการผ่าตัดแบบโปรแกรมเป็นตาซ้ายดังนั้นหลีกเลี่ยงข้อผิดพลาดร้ายแรง
ในทั้งสองกรณีเหตุการณ์ถูกจัดประเภทเป็นความล้มเหลวเสมือนโดยพิจารณาว่าเป็นเหตุการณ์ที่ถูกยกเลิกเนื่องจากการดำเนินการที่ถูกต้องของมาตรการควบคุม